政一B 鍾孟玲

政一B 鍾孟玲 06114204 

標題:與受苦者相遇——社區精神病人關懷訪視員的現場反思

時間:2017.9.19

出處:https://www.twreporter.org/a/reflection-community-psychiatric-patient-vistor-spot

內文:

  進入精神病人家中的「關懷訪視員」，是陪伴個案與協助連結資源的第一線專業者。台灣推行「社區精神病人關懷訪視」計畫至今邁入第10年，《報導者》貼近3位曾任或現職關懷訪視員的工作現場，透過親身經驗的反思，以及相關政策的演變過程，深入瞭解這些身在第一線的工作者，肩負的任務與挑戰。


不同於醫療院所內的醫護人員，各司其職在固定時間內為就診或住院的病患提供服務，走進個案家裡的社區關懷訪視員（社關員），每每要花上一、兩個小時的時間，如朋友般的問候、傾聽，給予家屬情緒支持，還因精神疾病仍難以被常人理解，從建立個案的病識感，到家屬與鄰里間的去污名化等衛教宣導，都是漫長的過程。為了要協助個案連結不同的社會福利資源，社關員的工作有時又會橫跨社工，多重的角色使其定位與其他專業者相較顯得非常模糊。
33908這個數字，代表社關員的薪資，無論工作多久，都是固定不變的數字。每年由中央撥一筆預算給地方政府，委託不同的醫療院所對外招募人員，少數縣市由衛生局自聘，但同樣都是一年一聘，無學歷及專業證照加給、無升遷制度、無法累積年資。
此一制度實施10年，仍未改變其臨時性專案的性質，與一般社工普遍低薪、過勞、缺乏保障的處境相差無幾，反映出整體「外包式」的社會福利政策，大量建構在一個又一個專案，由國家出錢補助，同時也將責任委外，常因外在因素的變動，無法深入延續，觸碰到問題的核心。

因為服務對象的特殊性，與其建立關係，是社區訪視工作的第一步，往往也是最困難的一步。與來自不同背景的個案的應對方式跟態度因人而異，幾乎不可能有一套標準作業流程，端看社關員細膩的觀察與同理，而這些工作內容，全數發生與個案一對一的私密場域，不會被外人看見。身為精神醫療網絡中最前線的工作者，社關員猶如上戰場肉搏的士兵，走進的每個家門後面，都充滿不確定的變數，必須獨自一人面對。「社關員常面臨上頭對於量化數據和效率的質疑，『這個案轉給你一年，為何病識感都還沒被建立起來？』可是轉給我之前，他病了20年。當精神醫療對他的效果有極限，怎麼期待社關員接手一年內能夠改變？」

旋轉門效應中 社關員的無力與前進動力
反覆在精神醫療體系中進出的狀況，被稱為「旋轉門效應」。就像在一位社關員訪視前欲吞藥的那位個案，住院時一度穩定，出院後隨即因為各種外在因素，短期內多次仰藥，「她說只要住院就什麼事都不用想、不用煩惱，回家就覺得煩，也沒有辦法明確說出具體原因。她不是真的要自殺，只是想求得平靜，暫時用藥物忘卻生活的壓力跟煩惱。工作5年多來，看到許多一直重複在急性病房與社區中病情不穩定的個案，總讓我們反思現行精神醫療思維與協助的方式，是不是對病人及家屬的受苦處境缺乏更豐富的認識，而沒有辦法去想像一個更貼切、符合他們需求的操作方案？」
「有些不單是個人問題，很多外在因素不是藥物可以處理。但主管督導都是醫療體系，更在乎只要把病控制好，其他就轉介給相關單位，但若他的問題是負債3千萬，要轉介給哪個單位？醫療之外還可以做什麼，是我們常常會去思索的部分。有時就因一個個案的契機，在眾多暫時看不見的『成效』中，有動力繼續下去。」

醫療化趨勢下 邊緣化的社區網絡
隨著1980年代藥物的研發取得突破性進展，新一代抗精神病藥物副作用較低、安全性較高，帶來精神醫療的典範轉移，過往對於精神疾病成因的三個面向：生理－心理－社會，自此偏向藥物治療的生物精神醫學發展。台灣未自外於這一股潮流，包括社區關懷訪視制度，也經歷了日漸朝醫療化的轉向。「當用疾病的框架看待這個人時，我們看到的只有症狀——有問題和缺陷的地方，沒有整體性把人放回環境和脈絡裡認識，目標導向就是吃藥和看醫生、怎麼控制症狀。我們更希望創造一個生存的空間，讓他有機會除了病的穩定，感覺有人在社會上願意跟他相連。」

夾在專業要求與他人苦難間 倫理的兩難
此外，高案量與欠缺保障的勞動條件，使得這一行的高流動率幾已成為常態。2014年台北市衛生局因為中央補助預算不足，必須刪減人力，原本分別專責社區精神病患與自殺個案的兩類關懷訪視員，得一併處理兩種業務，社關員陸續不堪暴增的工作量而辭職。曾擔任4年多台北市社關員的潘亭妤是其中之一，但真正壓垮她的，除了訪視業務上增加的量，更難解的是社區精神病患與自殺個案兩種不同的工作方法，帶來的矛盾與衝突。
「自殺個案需要快速危機處理，很快瞭解原因、評估保護因子，理想上3個月以內要結案，精神病人則需要花很多時間建立關係、慢慢陪伴，在不同的工作節奏中，只能告訴自己不能介入太深，兩者都無法兼顧，最後只能自我質疑能力不足。」潘亭妤說，離職時她每個月需負責25個精障與將近40個自殺個案，在衛生局因人力不足而合併兩種業務之前，她每個月則專責45個精障個案。
與個案保持距離，既是因為不斷湧入的案量，而不得不為，在工作倫理上，主管也會一直期待拉開專業界線，避免過度情感投射，造成移情／反移情的心理狀態。
「這條界線的存在，是為了誰？就因為制度上追求的訪視效率，而擋住與案家『熬關係』的空間嗎？」潘亭妤說。夾在專業要求與遭逢他人苦難的現場，她發現往往得跳脫專業框架，才有機會從更深的互動，了解人為什麼變成某種樣子。儘管不鼓勵做到太深，她仍與個案一同冒險往前，一起到戶外騎腳踏車、陪走投無路的個案在深夜大街上找廉價旅館、接起每天固定時間打來的電話，儘管各個前輩與督導都提醒不要跟「人格違常」、「需索無度」的個案互動太近⋯⋯。
在每兩週一次的團體督導中，外部的醫生、護理師、心理師會針對社關員工作遇到的困難給予意見，討論多半圍繞著精神症狀與服藥規則，頂多做到家庭系統的評估，跟個案太多互動，會被視為耗損。

與精神病人同在 陪伴沒有盡頭
當潘亭妤在那個城市邊緣的社區，訪視了兩年的個案，突然情緒失控地大聲吼叫，「個案不斷問，『妳想當這樣的我嗎？』她覺得非常討厭我，如果有槍，要拿來射我，我問，為什麼想攻擊我？她說，因為我出生在好人家，她再怎麼努力還是只能做代賑工。」
破碎的話語串連起不幸的一生，從原生家庭到婚姻都籠罩在家暴的環境中、孩子被送去寄養家庭，沒辦法好好當一個媽媽，想單純平凡生活而不可得⋯⋯這個時刻，她知道在一整個難以翻轉的社會結構最底層，所謂的精神病症只是最後顯現的表象，精神醫療與藥物對於他們的問題與痛苦能做的改變很少，處在這個體系最前線卻也最末端的社關員，只能看似徒勞地努力著。
即便已離開社關員工作，仍然繼續保持與之前個案的聯繫，她現在邊唸研究所邊在向陽會所實習，該機構提倡病友之間的互動與社會的連結，提供在醫療之外更多的康復選擇，重拾被孤立與遺漏的社區生活。
對於在社區與精神病人一同工作者，陪伴沒有盡頭。

相關憲法條文:

憲法第7條 中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。

憲法第15條 人民之生存權、工作權及財產權，應予保障。

憲法增修條文第10條 國家對於身心障礙者之保險與就醫、無障礙環境之建構、教育訓練與就業輔導及生活維護與救助，應予保障，並扶助其自立與發展。

心得:

  在精神壓力愈來愈大的如今，精神病卻依然像是哈利波特中那不能說出的名字般，被普遍社會中忽視、遮掩、忌諱、閉口不提。

  社關員一詞是我在這篇新聞中首次看見，第一次知道有人們承受著這樣的責任，默默的努力著。但繁重的工作量、社會的不了解、缺乏保障但尊重的處境、面對種種個案的心理壓力卻是他們現狀。

  在教育體制下，每一階段都會有輔導老師為我們忙碌著，也給予我們一處抒發心理壓力的地方。而以我過去所見，在面對課業和未來的不安和壓力下，輔導老師永遠都在為各式問題忙碌著，常常要擠出時間才能好好和坐下來深入地聊個天。但在出社會後，心理層面的資源卻更少，也更無人關心這類問題，這究竟是為什麼呢?

  而社關員卻要一個人面對幾十個內心已崩塌的人們，從敲破他們的心防至改善他們的問題--明明要關心的是最重要的心理層面，他們卻根本沒有時間深入他們的心靈。個案愈來愈多，他們能停留的時間卻愈來愈少；他們沒有時間真正的了解一個病例，上級卻要求著成效；他們忙碌奔波著，卻連病人家屬都把他們拒之門外；他們的陪伴沒有盡頭，卻沒有人願意好好給予關心。

  或許這世界，因為他們而少了一個自殺的個案；或許這世界，因為他們而少了一個鄭捷；或許這世界，因為他們有人重拾笑容。他們背起了社會造成的問題，他們是社會上的無名英雄。而他們需要一個更好的制度和環境，不過，在此之前--社會需要先鄭視精神病這個問題。